本人為英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司（下稱「友邦人壽」）團體保險契約之被保險人，茲因參加友邦人壽委由采奕健康事業有限公司（下稱主辦單位）執行之自主健康管理活動（以下稱「本活動」），聲明已詳閱並同意以下事項：

一、報名資訊

報名時須填寫被保險人姓名、身分證字號、身分(員工或眷屬)、行動電話、email等相關資料用於參加資格驗證與活動聯繫。相關資料於活動報名表填寫。

二、本人保證代眷屬報名及提供其個人資料予本分公司時，已取得當事人之完整授權，同時已使其瞭解及同意本同意書之內容。

三、本人及代為報名之眷屬(以下合稱活動參與者)了解經審核確認符合參與資格後始完成報名，並同意報名完成後由主辦單位通知活動參與者以及說明本活動相關辦法及執行細節。

四、活動參與者知悉本活動不屬團體保險給付項目，並同意所有因參與本活動所衍生之事項應逕洽主辦單位負責處理，概與友邦人壽無關。

五、友邦人壽保留取消、終止、修改或暫停本活動之權利，其他相關事宜，悉依友邦人壽解釋為準。

【蒐集、處理及利用個人資料告知事項】

由於個人資料之蒐集、處理及利用涉及活動參與者的權益，友邦人壽依據個人資料保護法(以下簡稱「個資法」)第8條第1項及第9條第1項規定，向活動參與者告知下列事項，請務必詳閱：

(一)蒐集之目的：執行本活動相關事宜，包括但不限於目標設定、醫師健康諮詢、營養師諮詢、體適能教練諮詢、成效分析、意見回饋等。

(二) 個人資料之類別:姓名、身分證字號、行動電話號碼、電子郵件信箱。

(三) 個人資料為利用之期間、方式、地區及對象：

1. 期間：(1)特定目的存續期間。(2)依相關法令所定或因執行業務所必須之保存期間或依個別契約就資料之保存所定之保存年限。《以(1)、(2)期限較長者為準》。
2. 地區：臺、澎、金、馬地區。
3. 對象：英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司、主辦單位及受託第三人。
4. 方式：符合個人資料保護相關法令以自動化機器或其他非自動化之利用方式。

(四) 依據個資法第3條規定，活動參與者就友邦人壽所保有活動參與者的個人資料，得行使下列權利：

1.查詢或請求閱覽。2.請求製給複製本。3.請求補充或更正。4.請求停止蒐集、處理或利用。5.請求刪除。

活動參與者如欲行使上述各項權利，可聯繫友邦人壽24小時客戶服務專線0800-012-666轉團險部由專人服務。

(五) 活動參與者得自由選擇是否提供相關個人資料，惟如拒絕提供將可能影響參加本活動之權益。

活動報名參與人

此致

英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司